怒江州医疗保障局 怒江州财政局 怒江州卫生健康委员会关于印发
《怒江州基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费结算办法》的通知
各县（市）医疗保障局、财政局、卫生健康局，州级相关定点医疗机构：
现将《怒江州基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费结算办法》印发给你们，请认真抓好贯彻落实。
怒江州医疗保障局 怒江州财政局 怒江州卫生健康委员会
2026年5月28日
怒江州基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费结算办法
第一章 总 则
第一条 为深化医保支付方式改革，进一步推动怒江州医疗保险疾病诊断相关分组（以下简称CHS-DRG）付费结算工作，提高医保基金使用绩效，建立医保对定点医疗机构管用高效的支付管理和激励约束机制，促进公立医院综合改革。根据《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024〕9号）、《云南省医疗保障局关于转发国家医疗保障局DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（云医保〔2022〕1号）和《云南省按疾病诊断相关分组（DRG）付费医疗保障经办管理规程（试行）》等文件精神，结合怒江州实际，制定本办法。
第二条 怒江州城镇职工医保和城乡居民医保参保人员在本州纳入DRG付费改革范围内定点医疗机构（精神病专科医院除外）发生的普通住院、日间手术、按单病种结算的医疗费用实施总额预算下按疾病诊断相关分组（DRG）付费。
第三条 DRG付费结算是指医保经办机构与定点医疗机构的医疗费用结算方式，参保人员医疗保险待遇按照我州现有医保政策规定执行，不受本办法影响。
第二章 基金预算总额
第四条 DRG付费实行区域总额预算，城镇职工医保基金和城乡居民医保基金分别纳入DRG区域总额预算，单独核算。
怒江州纳入DRG付费改革的定点医疗机构，发生的普通住院、日间手术、单病种住院医疗费用中属于怒江州城镇职工基本医疗保险统筹基金和大额医疗费用补助（以下简称“职工两项统筹基金”）的费用、怒江州城乡居民基本医疗保险统筹基金和大病保险基金（以下简称“居民两项统筹基金”）的费用，核定基金预算总额控制指标。
第五条 根据“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，综合考虑社会经济运行、医疗事业持续发展、就医人口分布流动、参保人数及增长预期、参保人员缴费水平、历年基金收支及可承受能力等因素，分别合理确定全州职工医保、居民医保基金预算总额。
第六条 在预算全州医保基金总额时，预留部分需要单列的费用，包括异地就医费用（包含零星报销）、生育费用、门诊费用和未纳入DRG支付改革的定点医疗机构费用等，最终确定纳入DRG区域总额，用于当年度全州开展DRG定点医疗机构住院费用的支出。
第七条 全州年度DRG区域总额在一个自然年度内原则上不得调整。遇有重大改革事项、突发重大公共卫生事件、服务量变化较大等实际情况，待年终清算时，根据年度基金收入、支出执行情况、医疗服务价格调整情况和定点医疗机构实际费用发生等情况，对当年全州年度住院预算总额进行适当调整。
第三章 管理机制
第八条 基础管理。为确保数据采集和分组信息准确，对标准编码和医保结算清单等基础工作进行规范。
（一）标准编码。根据《国家医疗保障局关于印发医疗保障标准化工作指导意见的通知》（医保发〔2019〕39号）、《国家医疗保障局关于印发医疗保障定点医疗机构等信息业务编码规则和方法的通知》（医保发〔2019〕55号）和《国家医疗保障局办公室关于贯彻执行15项医疗保障信息业务编码标准的通知》（医保办发〔2020〕51号）等规定，统一使用国家制定的医保结算清单、医保疾病诊断、手术操作、医疗药品、医保医用耗材和医疗服务项目等15项基础编码。
（二）医保结算清单。定点医疗机构应按照《国家医疗保障局办公室关于修订＜医疗保障基金结算清单＞＜医疗保障基金结算清单填写规范＞的通知》（医保办发〔2021〕34号）和《云南省医疗保障局办公室关于印发云南省医疗保障基金结算清单填写规范说明（2023年版）的通知》（云医保办〔2023〕25号）相关规定，确保医保结算清单数据填报完整，字段规范，诊断和手术操作选择正确，且编码准确，满足DRG分组和付费要求。定点医疗机构病案管理科室应联合临床科室建立内部质控机制，对医保结算清单中必填项、诊断和手术操作及其编码的规范性、准确性等进行核验。
第九条 建立我州DRG付费改革专家库，不定期抽取专家，对我州疾病分组、病案审核、培训监管等相关工作进行评审指导。专家库成员由临床、医保、医疗管理等人员组成。
第十条 分组及权重。按照云南省DRG付费分组方案，执行全省统一的分组和权重，并根据全省分组方案的更新及时进行调整。
第十一条 费率。根据每年度全州DRG总额预算和定点医疗机构历史三年结算数据，确定当年度DRG支付费率。
第四章 费用结算及清算
第十二条 结算清单上传与反馈。各定点医疗机构须在每月10日前完成上月参保患者出院结算病案首页和医保结算清单数据上传，15日前对异常数据进行自查修订。16日医保部门锁定分组并反馈。如因特殊原因需要修改的病例，定点医疗机构提出书面申请，经所属医保经办机构审核后，可进行修改。
第十三条 各医保经办机构按照DRG分组结果对定点医疗机构住院费用进行结算。本地住院费用按照两项统筹基金进行结算，省内异地住院费用按照基本统筹基金进行结算。
（一）本地结算费用按以下公式计算：
本地DRG付费按标准支付的两项统筹基金A=∑〔参保人员住院所属DRG分组的支付标准×两项统筹基金实际支付比例〕
两项统筹基金实际支付比例=（实际发生两项统筹基金－谈判药品两项统筹基金）÷（医疗费用总额－谈判药品总费用）
本地DRG付费按项目支付的两项统筹基金=∑〔DRG付费按项目支付的实际发生两项统筹基金－DRG付费按项目支付的谈判药品两项统筹基金〕
以上计算结果≥1时按1计算。
（二）异地结算费用按以下公式计算：
省内异地DRG付费应支付的基本统筹基金B=∑〔参保人员住院所属DRG分组的支付标准×基本统筹基金实际支付比例〕
基本统筹基金实际支付比例=（实际发生的基本统筹基金－谈判药品基本统筹基金）÷（医疗费用总额－谈判药品总费用）
省内异地DRG付费按项目付费的基本统筹基金=∑〔按项目付费基本医疗保险统筹基金－DRG付费按项目支付的谈判药品基本统筹基金〕
第十四条 促进医疗机构分级诊疗。对省医疗保障局确定的基层病组实行同城同病同治同价，不考虑医疗机构级别，执行统一费率。
第十五条 特殊病例（病组）支付标准规定。
（一）定点医疗机构未在规定时限内或未按《国家医疗保障局办公室关于修订＜医疗保障基金结算清单＞＜医疗保障基金结算清单填写规范＞的通知》（医保办发〔2021〕34号）和《云南省医疗保障局办公室关于印发云南省医疗保障基金结算清单填写规范说明（2023年版）的通知》（云医保办〔2023〕25号）要求上传医保结算清单导致未能正常分组的病例，不予支付。
（二）定点医疗机构合理诊治、规范上传，但因分组方案未覆盖等原因未入组以及未公布权重病组的病例，按项目付费。
（三）年度内定点医疗机构按DRG付费结算病例总数小于10例的，按项目付费。
（四）年度内定点医疗机构DRG分组组内病例总数小于等于20例的，按项目付费。
（五）住院时间超过60天的长期住院患者住院病例（以下简称长期住院患者），按项目付费。
（六）对于入组正确的病例，根据病组权重、医疗费用总额、DRG付费支付标准，判定为高倍病例：
1.病组权重小于4且住院医疗费用总额（剔除谈判药品总费用后）（以下简称住院费用总额）高于或等于DRG付费支付标准3倍的病例。
2.病组权重大于等于4且住院医疗费用总额高于或等于DRG付费支付标准2倍的病例。
满足以上条件的病例按住院医疗费用总额高于DRG付费支付标准的差额从高到低进行排序，取该定点医疗机构月度内纳入DRG付费的结算人次前5%（四舍五入取整计算）病例，判定为高倍病例，按项目付费，其余病例按DRG付费。
（七）对于入组正确且住院医疗费用总额低于或等于DRG付费支付标准30%的病例，按项目付费；入组正确且住院医疗费用总额介于DRG付费支付标准30%至50%（含）之间的病例，按DRG分组支付标准的70%支付。
（八）对于不符合（五）、（六）、（七）项，住院床日（N）大于20天，且住院医疗费用总额高于DRG分组支付标准的病例，根据该病组原支付标准（M）和该病组平均住院床日（Y），按以下方式调整DRG分组支付标准：
1.当20<N≤40时，支付标准=M+M/Y×70%×(N-20)
2.当40<N≤60时，支付标准=M+M/Y×70%×20+M/Y×60%×（N-40）
调整后的支付标准，最多不超过住院费用总额的1.1倍，超过的按1.1倍支付。
（九）上述条款优先级按序号顺序递减，同时符合多项条款的按序号较小的条款执行，不做叠加。
第十六条 设置专科建设扶持系数，探索中医疗效价值付费。对于外转患者较多、能力提升需求较大的重点建设专科，在计算其重点病组结算时探索赋予专科建设扶持系数；对于采用中医相对较低成本治疗也能达到相同疗效的病种，探索中医疗效价值付费，结算时给予一定的倾斜。定点医疗机构开展的部分涉及中医治疗的病例，中医诊疗项目、中药饮片（配方颗粒）、中成药、院内制剂和中医医疗服务项目等费用（不含全自费）占住院医疗总费用比例达40％及以上的入组病例，在原费率基础上增加10%（四舍五入后取整）。
第十七条 建立与药品医用耗材集中带量采购等政策措施的协同推进机制，鼓励定点医疗机构积极使用集中带量采购的药品及耗材，不因当年集中带量采购药品及耗材降价而降低相应DRG病组的权重或支付标准。
第十八条 建立特例单议机制。
（一）符合下列情况的病例，定点医疗机构可按季度申请特例单议，申请的病例数不超过定点医疗机构纳入DRG付费季度结算人次的3%。
1.为促进定点医疗机构医疗技术的高质量发展，结合实际情况，对使用了“创新药、创新技术”等情况的病例。
2.对病组权重小于4且住院医疗费用总额（剔除谈判药品总费用后）（以下简称住院费用总额）高于或等于DRG付费支付标准3倍的病例、病组权重大于等于4且住院费用总额高于或等于DRG付费支付标准2倍的病例，剔除按项目付费后剩余的病例。
3.急诊入院的危急症抢救患者。
4.一次诊疗双侧多部位或多学科联合诊疗病例。
5.经州医保部门核准可申请特例单议的其他情况。
（二）因不同疾病连续在院内不同科室住院的病例，可按季度申请特例单议，不受季度住院结算人次的3%的比例限制。
（三）州医保部门按季度组织专家进行评审论证，特例单议病例通过评审的按项目付费，评审不通过的按DRG付费，在专家评审过程中发现存在违规行为的，按不合理费用扣除。
第十九条 实行“按月结算，年度清算”的方式，每月对定点医疗机构发生住院医疗费用的95%（大病除外）进行预拨，次年第一季度进行绩效评价、清算。年终清算后，如实际拨付两项统筹基金大于应拨付两项统筹基金时，定点医疗机构应及时将应收回费用划入州（县市）指定的医保基金专户。如实际拨付的两项统筹基金小于应拨付两项统筹基金时，由各级经办机构在规定时间内将清算后应支付费用拨付定点医疗机构银行账号。
第二十条 年终结算时，按照定点医疗机构DRG付费结算两项统筹基金的5%作为质量保证金开展年度绩效评价。
第二十一条 年终结算具体方式为：根据DRG付费年度总额预算指标、DRG付费结算费用、年度预算总额调节系数等共同确定。
年度预算总额调节系数=（预算总额－“其他费用”）÷（本地或异地DRG结算费用）（结果精确到4位小数）
年终结算费用具体结算方式为：
本地DRG付费结算两项统筹基金=本地DRG付费按标准支付的两项统筹基金+本地DRG付费按项目支付的两项统筹基金
省内异地DRG付费结算基本统筹基金=省内异地DRG付费按标准支付基本统筹基金+省内异地DRG付费按项目支付的基本统筹基金
本地年终结算两项统筹基金=DRG付费结算两项统筹基金×年度调节系数+其他费用+谈判药品两项统筹基金
异地年终结算基本统筹基金=DRG付费结算基本统筹基金×年度调节系数+其他费用+谈判药品基本统筹基金
“其它费用”为重性精神病住院费用中的两项统筹基金（异地费用只含基本统筹基金）。
第二十二条 医疗保险经办机构按DRG付费绩效评价办法对定点医疗机构年度DRG付费结算办法执行情况进行评价，年终清算时根据评价结果返还预留的质量保证金，具体为：
1.绩效评分在90分以上（含90分）的，质量保证金全额返还；
2.绩效评分在85—90分（含85分）的，质量保证金按95%返还；
3.绩效评分在80—85分（含80分）的，质量保证金按90%返还；
4.绩效评分在80以下的，质量保证金返还比例=实际得分÷100×100%；
5.定点医疗机构年度内因违约中止或终止服务协议的，不参与绩效评价，年度质量保证金不予返还。
第二十三条 建立“结余留成、合理超支分担”的原则，年终结算两项统筹基金与实际发生两项统筹基金进行比较，结余部分定点医疗机构留用60%，合理超支部分定点医疗机构分担60%。清算后结余率超过10%的医保收回；清算后超支率在10%—20%之间的医保承担20%，超支率超过20%的医保不承担。
超支或结余两项统筹基金=年终结算两项统筹基金－住院费用两项统筹基金
超支率或结余率=超支或结余两项统筹基金÷住院费用两项统筹基金×100%
年终结算两项统筹基金－住院费用两项统筹基金<0时为超支，年终结算两项统筹基金－住院费用两项统筹基金>0时为结余。
清算后超支率=（定点医疗机构超支承担的两项统筹基金－扣除质量保证金）÷住院费用两项统筹基金×100%
清算后结余率=（定点医疗机构结余留用的两项统筹基金－扣除质量保证金）÷住院费用两项统筹基金×100%
第二十四条 定点医疗机构CMI值（病例组合指数）与分担超支结余比例挂钩，年度内定点医疗机构CMI值同比增加且高于
同类型定点医疗机构平均水平，每高于同类型定点医疗机构平均水平0.01（不足0.01的按四舍五入原则计算）的，医保分担比例或结余留用比例增加0.5百分点；年度内定点医疗机构CMI值同比降低且低于同类型定点医疗机构平均水平0.01的，医保分担比例或结余留用比例降低0.5个百分点。中医类定点医疗机构暂不参与CMI值计算，CMI值对分担或结余留用的影响区间不超过上、下10%。
CMI（病例组合指数）=∑（某DRG费用权重×该医院该DRG的病例数）÷该医院全体病例总数
第五章 监督管理
第二十五条 定点医疗机构要加强医保结算清单质量管理，规范填报医保结算清单，医保结算清单要符合《医保结算清单上传质控校验规则》逻辑，确保数据填写完整、规范、诊断和手术操作选择正确、编码准确，按时按质上传医保结算清单，满足DRG分组和付费要求。
第二十六条 定点医疗机构要加强病案管理，规范病案填写，提升病案质量管理水平。严格按照疾病诊断标准规范填写疾病名称、手术操作名称，出院诊断按病人就诊住院时的主要疾病、合并症、次要疾病正确选择主要诊断及相关的主要手术操作，并依次填写，避免和防止人为的疾病诊断升级，不得增加参保人员个人负担，不得以成本控制、绩效管理等为由，故意推诿重患，降低诊疗服务质量或选择性收治轻症患者。
第二十七条 各医保经办机构要加强对定点医疗机构DRG付费病例的审核，采取日常审核和专项审核相结合的方式，不断加强智能审核，提高对医保大数据的挖掘分析能力，切实提升医保智能监管水平，必要时可组织专家评审或专项检查。
第二十八条 各医保经办机构要加强对定点医疗机构监督检查，将DRG付费结算的相关内容纳入医疗机构协议管理范围。对诊断与实际治疗不符、编码与诊断不符以及违反服务协议等规定所产生的违规医疗费用，在结算时扣除病例实际费用；经检查评估发现诊断升级、过度编码的、扣除该病例所入组的支付标准；对按项目付费的病例（组）进行重点监管；在日常审核或专项检查中，发现存在违法违规问题的，按照相关的法律法规和服务协议相应条款进行处理。
第二十九条 执行过程中出现DRG付费结算分组、支付标准相关配套政策与定点医疗机构实际情况差异过大时，州医疗保障局可会同州财政局、州卫生健康委适时商议后进行调整。
第六章 附 则
第三十条 本办法从2026年1月1日起执行，2025年9月15日怒江州医疗保障局 怒江州财政局 怒江州卫生健康委员会印发的《怒江州基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费结算办法的通知》（怒医保〔2025〕46号）同时废止。
