怒江州医疗保障局2022年度中央财政医疗服务与保障能力提升补助资金预算执行情况绩效自评报告

怒江州医疗保障局2022年度中央财政医疗服务

与保障能力提升补助资金预算执行情况绩效自评报告

根据《云南省财政厅关于做好2022年度中央对地方转移支付预算执行情况绩效自评工作的通知》（云财绩〔2023〕9号）和《怒江州财政局转发云南省财政厅关于做好2022年度中央对地方转移支付预算执行情况绩效自评工作的通知》（怒财绩〔2023〕4号）文件的相关要求，我局对中央财政医疗服务与保障能力提升补助资金预算执行情况进行了绩效自评，现将自评情况汇报如下：

一、绩效目标分解下达情况

（一）中央下达医疗服务与保障能力提升补助资金（医疗保障能力建设部分）转移支付预算情况

2021年12月根据《云南省财政厅 云南省医疗保障局关于提前下达2022年中央财政医疗服务与保障能力提升补助资金（医疗保障服务能力提升部分）预算的通知》(云财社〔2021〕248号 )和《怒江州财政厅 怒江州医疗保障局关于提前下达2022年中央财政医疗服务与保障能力提升补助资金（医疗保障服务能力提升部分）预算的通知》(怒财社〔2021〕359号 )精神，怒江州财政局向怒江州各级医保部门下拨“中央财政医疗服务与保障能力提升补助资金（医疗保障能力建设部分）”335万元。资金主要用于医保信息化建设、基金监管、支付方式改革、医药价格和招标采购、宣传引导、医保经办服务、人才队伍建设等医疗保障服务能力提升。

（二）中央下达医疗服务与保障能力提升补助资金（医疗保障能力建设部分）绩效目标情况

中央下达医疗服务与保障能力提升补助资金（医疗保障能力建设部分）绩效目标主要为有效提升怒江州综合监管、宣传引导、经办服务、信息化建设、人才队伍建设等医疗保障服务能力。

二、绩效情况完成

（一）资金投入情况分析

1.项目资金到位情况分析

截至2022年12月31日，怒江州医疗服务与保障能力提升补助资金（医疗保障能力建设部分）中央财政补助资金到位335万元，各级财政补助资金100%到位,资金分解下达的时限及标准严格按照国家、省、州文件要求执行。

2.项目资金执行情况分析

截至2022年12月31日,2022年度中央财政转移支付医疗服务与保障能力提升补助资金（医疗保障能力建设部分）共支出274.28万元，支出执行进度为81.87%。

2022年度中央财政转移支付医疗服务与保障能力提升补助资金（医疗保障能力建设部分）具体支出情况分析如下：

⑴州本级支出127.13万元，执行率84.19%，主要项目为：医保信息化建设71.33万元，占56.11%；基金监管5.11万元，占4.02%；支付方式改革17.18万元，占13.51%；医药价格和招标采购2.13万元，占1.68%；宣传引导31.38万元，占24.68%。未支出部分经费23.87万元经州财政局批准结转至2023年继续执行。

⑵县（市）级支出情况：泸水市、福贡县、贡山县、兰坪县四县（市）共支出147.15万元，执行率79.97%，主要项目为：医保信息化建设52.32万元，占35.56%；基金监管0.29万元，占0.2%；宣传引导83.50万元，占56.74%；医保经办服务10.02万元，占6.81%；人才队伍建设1.02万元，占0.69%。其中兰坪县执行率100%、贡山县83.57%、福贡县66.35%、泸水市66.09%。执行率偏低的主要原因是部分县财政资金困难未保障县医保部门支出。

（二）资金管理情况分析

我局严格按照《云南省财政厅 云南省卫生健康委员会 云南省医疗保障局关于印发基本公共卫生服务等5项补助资金管理办法实施细则的通知》和《云南省医疗保障局 云南省财政厅关于进一步加强和规范医疗保障资金管理的通知》文件要求，对中央能力建设补助资金的使用范围、资金分配、使用管理、监督检查等方面进行了规范，确保专款专用，提高资金使用效益。州本级、各县（市）能将中央能力建设补助资金投入到保障国家的试点和重点工作中去，有效提升怒江州信息化水平，加强网络、信息安全、基础设施等方面建设，进一步夯实技术基础，切实保障医保信息系统高效、安全运行，提高数据采集质量和速度；加强打击欺诈骗保工作力度，切实保障医保基金合理有效使用；加快推进医保支付方式改革；加强医疗保障政策宣传；加强医保人才队伍培训，政策培训与经办能力培训两手抓。医疗服务与保障能力提升中央补助专项资金对怒江州医保工作能力提升起到极大的支持作用。

（三）总体绩效目标完成情况分析

通过中央医疗服务与保障能力提升补助资金的合理使用，怒江州有效提升医保综合监管、宣传引导、经办服务、信息化建设、人才队伍建设等医疗保障服务能力。

（四）绩效指标完成情况分析

   1.产出指标完成情况分析

（1）数量指标

--医保规范性文件和政策措施的合法性审查、公平竞争审查覆盖率：年度指标值全覆盖。

实际完成情况：2022年怒江州医疗保障局制定部门规范性文件2件，代拟政府规范性文件2件均进行了公平竞争审查及合法性审查，覆盖率100%，此项绩效指标完成。

--医保信息系统正常运行率：年度指标值≥90%。

实际完成情况：2021年，怒江州作为全省第一批智慧医保上线试点州市，为全省实现年内统一上线探路排障，保障了全州180家定点医疗机构、193家定点零售药店医保信息系统的正常运行。目前系统运行情况平稳，医保经办机构各服务大厅工作有序开展，医疗保障对外服务事项业务正常办理。医保信息系统正常运行率达100%，此项绩效指标完成。

--医保信息系统重大安全事件响应时间：年度指标值≤60分钟。

实际完成情况：怒江州医保信息系统正常运行，医保信息系统重大安全事件及时响应时间为30分钟，此项绩效指标完成。  

--医保信息系统运行维护响应时间：年度指标值≤30分钟。

实际完成情况：怒江州医保信息系统运行维护工作正常开展，维护响应时间25分钟，此项绩效指标完成。

--定点医药机构监督检查覆盖率：年度指标值≥90%。

实际完成情况：组织怒江州各级医保部门对全州562家定点医药机构进行了全覆盖检查，覆盖率达100%，处理违法违规违约医药机构93家，占被检查机构的16.55%，其中暂停服务协议21家，解除服务协议0家，移交司法机关0家，移交纪检监察机关0家,行政处罚4家；共追回医保本金2065.89万元，行政罚款277.05万元，违约金35.58万元（含“清零”行动追回0万元）；主动公开曝光违法违规典型案例0例；报送要情0例；奖励投诉举报0人，共发放奖励金额0元。此项绩效指标完成。

--医保人才培养合格率：年度指标值≥90%。

实际完成情况：为全面提升医保政策咨询引导服务和窗口受理服务水平，通过定期组织业务培训、推广线上学习等途径提高经办队伍业务能力；为提高全州医保基金结算清单数据上传质量，进一步提升经办人员业务水平，怒江州医疗保障局于2022年4月22日举办全州医保基金结算清单应用培训班。州医保中心、各县（市）医保局、定点医疗机构有关业务人员220余人参加了此次培训，培训合格率达100%，此项绩效指标完成。

--推行医保支付方式改革和DRG及DIP试点：年度指标值逐步推开。

实际完成情况：一是积极推进紧密型县域医共体打包付费工作。2020年7月，我州兰坪县启动紧密型医共体打包付费改革试点工作。为切实做好县域内医共体打包付费2022年清算工作，协助、指导兰坪县医疗保障局成立“兰坪县城乡居民基本医保打包付费基金清算工作专班”。二是启动我州DRG支付方式改革工作。按照《云南省医疗保障局关于转发国家医疗保障局DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（云医保〔2022〕1号）要求，2022年7月19日联合州卫生健康委印发《怒江州基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点工作方案》，成立领导小组。明确支付方式改革方向和工作目标：力争到 2025 年底，全州符合开展住院服务医疗机构，基本实现病种全面覆盖和医保基金全覆盖。此项绩效指标完成。

（2）质量指标

--医保法治建设能力：年度指标值有所提高。

实际完成情况：一是根据2022年全州普法依法治理工作要点，制定年度普法计划，深入开展从州医疗保障局向各县(市)级局、挂联村推进的形式学习习近平新时代中国特色社会主义思想和习近平总书记全面依法治国新理念新思想新战略、党的二十大报告全文主题宣传活动；二是以“打击欺诈骗保宣传月”和“推动医保电子凭证”为契机，针对医疗保险定点医疗机构、定点零售药店，大力宣传解读医疗保障基金监管法律、法规及政策；围绕脱贫攻坚“两不愁三保障”重点工作，对用工单位、参保群众开展靶向宣传，通过“进社区、进医院、进车站、进农村”等宣传形式，开展《中华人民共和国宪法》、《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险》、《城乡居民基本医疗保险》等政策法规普及宣传。有效推动全民参保，进一步深化了保障和改善民生主题法治宣传；三是持续开展医疗保障领域扫黑除恶主题宣传同定点医药机构专项治理工作与“打击欺诈骗保维护基金安全”专项行动宣传有机融合，并积极组织开展“4.15”全民国家安全教育日普法宣传活动。此项绩效指标完成。

--基金预警和风险防控能力：年度指标值有所提高。

实际完成情况：根据云南省医保基金预决算编制要求，认真组织编制怒江州2022年医保基金决算及2023年医保基金预算，确保数据真实、准确，内容完整，有效推动医保基金预决算的落实，不断增强医保基金运行的可持续性。同时，根据基金决算数据监测结论：2022年职工基本医疗保险基金统筹基金累计结余可支撑能力45个月，2022年城乡居民基本医疗保险基金累计结余可支撑能力9个月，我州职工基本医疗保险基金统筹基金结余处于过多状态；城乡居民基本医疗保险基金结余处于正常状态。定期开展跟踪分析医保基金预算执行情况，总结经验并对发现的问题及时分析，形成《怒江州2022年医保基金运行情况分析报告》等材料报送云南省医保局，如实反映怒江州医保基金运行状况，为上级部门政策决策提供依据。此项绩效指标完成。

--医保经办服务能力：年度指标值有所提高。

实际完成情况：积极发挥医保服务民生职能，深入推进“放管服”改革。围绕“放管服”改革、营造良好营商环境等重点工作，积极发挥医保服务大局、服务民生的职能作用。加大简政放权力度，破除玻璃门、弹簧门，坚持“不设门槛，一视同仁”的原则。一是推进医疗保障标准化信息化建设，减轻企业和群众“跑腿”负担。根据医疗保障领域“放管服”改革，结合省政府政务服务事项“一网通办”要求，在省局统一部署下，认真梳理“一部手机办事通”上线政务服务事项，州医保局涉及9项上线事项，其中办理类3项（基本医保参保登记办理、跨省异地就医备案、医保电子参保证明）、查询类6项（职工医保参保基本信息、居民医保参保基本信息、全国医保经办机构查询、全国异地就医直接结算定点医院查询、云南省药品目录查询、云南省医用耗材查询）；二是实现全省通办，极大便利了参保群众、医药机构高效便捷享受医保服务。继续推进基本医疗保险、大病保险、医疗救助三项政策“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”；三是进一步提升医保服务质量和提高办事效率。配合税务部门做好医疗（生育）保险征缴工作。精简办事流程、简化办事材料、缩短办事时间，真正做到让数据多跑路、群众少跑腿；四是简化定点医药机构评估准入和签订医疗服务协议的程序，增加企业满意度。改变以往定期申报制度，缩短医药机构申报时间，简化定点医药机构评估准入和签订医疗服务协议的程序，要求医保经办机构在收到申报的30个工作日内必须完成实地认定、提交专家委员会评估、公示评估结果、发文告知、签订协议等程序。此项绩效指标完成。

--医保综合监管能力：年度指标值显著提升。

实际完成情况：2022年州医保局印发《怒江州医疗保障局 怒江州公安局 怒江州卫生健康委员会关于进一步加强打击欺诈骗保专项整治行动工作的通知》，结合与卫健、公安等部门联合开展的“假病人”“假病情”“假票据”专项整治、公立医疗机构基金使用专项督察、规范医保基金使用专项检查、不合理检查专项治理等，组织年度专项治理工作。组织开展医保基金监管存量问题“清零行动”，对自怒江州医保部门成立以来至2022年12月底已发现的我州本级定点医药机构医保违规问题进行逐项清查，同时做好国家、省级、州级飞检移交线索、医保专项治理“回头看”及举报投诉的核查工作，组织医疗机构自查自纠，通过开展日常巡查、年度检查、线下稽核、专项检查、引入第三方参与监督检查、配合飞行检查等多种形式加强对两定机构的监管，组织督促各定点医疗机构自查自纠自行清退违规金额，共对全州562家定点医药机构进行了现场检查。对存在违规行为的93家定点医药机构进行了处罚；暂停服务协议21家，解除服务协议0家，共拒付或追回医保本金2065.89万元；移交司法机关0家，移交纪检监察机关0家,行政处罚4家，公开曝光医保违规违约典型案件31次。此项绩效指标完成。

--医保宣传能力：年度指标值显著提升。

实际完成情况：怒江州通过新闻媒体、部门微信公众号、张贴宣传海报、印制发放宣传手册等多种方式，向参保群众广泛宣传了医保政策。2022年累计在新闻媒体共发布基本医疗保险政策、打击欺诈骗保专项宣传、药品集中采购等新闻宣传信息30余条。同时，在部门微信公众号、网站持续更新医保政策宣传、案例宣传累计500余次，群众点击量达3万多次。向定点医药机构、基层村委、村卫生院显著位置张贴海报、摆放宣传资料。2022年印刷医保政策问答手册500册、宣传海报1万册、宣传折页3万册、医保政策宣传材料（包、围裙、帽子、雨伞、抽纸、纸杯等）6万份。怒江州医保宣传能力较上年提升，此项绩效指标完成。

--医保标准化水平：年度指标值显著提升。

实际完成情况：怒江州根据云南省医保标准化要求，全面梳理医疗保障政务服务事项清单，实施统一的医保政务服务事项与办事指南，进一步简化办事流程，提高办事服务效率，此项绩效指标完成。

--医药服务价格动态调整与深化医疗服务价格改革试点执行情况：年度指标值按时按要求落实和执行。

实际完成情况：一是2021年6月9日，经州人民政府同意，印发《怒江州医疗服务价格调整工作方案》（怒政办发〔2021〕26号）文件，正式启动了我州公立医疗机构医疗服务价格调整工作。并按照《重大行政决策程序暂行条例》相关规定，经过开展调价空间调查测算、确定调整项目范围、专家论证及风险评估、公开征求意见、召开听证会后报请州人民政府同意，于3月27日联合州卫生健康委印发《怒江州公立医疗机构医疗服务项目价格调整方案》（怒医保〔2022〕24号），要求全州各级公立医疗机构自3月28日起执行调整后价格。二是2022年截至10月底分两次下调新冠病毒核酸检测价格，截至目前公立医疗机构开展“新型冠状病毒核酸检测”单人单检最高限价标准不超过16元/次、混检不超过5元/次。三是临时增设“新型冠状病毒抗原检测”项目。各级公立医疗机构按规定开展新冠病毒抗原检测服务，按照“价格项目+检测试剂”的方式收费。其中：“新型冠状病毒抗原检测”项目最高限价2元/次，检测试剂允许单独收费，试行“零差率”销售，检测总费用不超过6元/次。此项绩效指标完成。

--集中采购落实情况：年度指标值按时按要求落实和执行。

实际完成情况：2022年组织全州各级医疗机构参与七批药品集中带量采购工作，九批次医用耗材集中带量采购工作。此项绩效指标完成。

   2.社会效益指标完成情况分析

--参保群众政策知晓率：年度指标值普遍知晓。

实际完成情况：各级医保部门通过多渠道、多形式、多样化对医保政策进行宣传引导，参保群众对医保政策已经普遍知晓。截至2022年12月31日，怒江州以户籍人口数为基数计算的基本医保综合参保率为95.38%；以常住人口数为基数计算的基本医保综合参保率为97.39%。此项绩效指标完成。

--跨省异地就医直接结算率：年度指标值有所提高。

实际完成情况：一是怒江州不断扩大异地就医定点机构覆盖范围。截至2022年底怒江州共有定点医疗机构17家，定点零售药店10家，均已开通开通跨省异地就医购药直接结算；其中有床位的定点医疗机构17家，均已接入国家医保信息平台实现住院医疗费用跨省异地就医直接结算，实现全覆盖；二是优化异地就医备案流程，拓宽异地就医备案渠道，提供线上线下便捷服务。怒江州开通窗口受理、也可通过“国家医保服务平台App”、“云南医保”微信小程序多个渠道办理异地就医备案，异地就医备案可实现“零跑腿”，方便参保人员办理异地就医备案；三是进一步做好异地就医直接结算工作，有效解决异地就医“垫支”问题。此项绩效指标完成。

   3.满意度指标完成情况分析

为畅通参保人投诉渠道，怒江州医保部门在部门网站、经办窗口设有投诉箱，经统计，受理信访1件。同时，切实做好服务“好差评”工作，加大有效差评整改力度，努力改善服务作风，逐步提高参保人员对医保服务的满意度。2022年1-12月，全州累计共受理办件16158件，接受群众咨询8809人次，收到群众评议8705份，好评率100%。此项绩效指标完成。

三、偏离绩效目标的原因和下一步改进措施

（一）偏离绩效目标的原因

2022年度怒江州中央财政医疗服务与保障能力提升补助资金（医疗保障能力建设部分）总体绩效目标未发生偏离。

（二）下一步我局将继续强化中央财政医疗服务与保障能力提升补助资金使用管理，加快推进按疾病诊断相关分组付费（DRG）工作，指导督促相关县（市）加大工作推进力度，定期进行调研，确保资金执行到位。同时，加强对资金使用进行监督检查和绩效考核，强化考核结果应用，保证中央下达资金管好用好。

四、绩效自评结果拟应用和公开情况

我局将把2022年医疗服务与保障能力提升补助资金（医疗保障能力建设部分）中央专项转移支付项目的绩效评价报告和结果作为2023年改进和提高资金使用效益的依据，并按照规定将自评报告和评价结果作为政务公开的内容，在政府门户网站上给予公开，接受社会监督。

五、其他需要说明的问题

我局未存在巡视、审计和财会监督中发现的问题及其所涉及的金额。

六、附件

医疗服务与保障能力提升补助资金绩效目标自评表

怒江州医疗保障局     

2023年5月4日