怒江州人民政府办公室关于
贯彻落实云南省健全重特大疾病
医疗保险和救助制度若干措施的意见
各县、市人民政府，州直各委、办、局:
为深入贯彻落实《云南省人民政府办公厅关于印发云南省健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干措施的通知》（云政办发〔2022〕40号）精神，进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，防范因病返贫致贫，筑牢民生保障底线，经州人民政府同意，现提出如下贯彻落实意见：
一、精准核定医疗救助对象范围
严格按照《云南省人民政府办公厅关于印发云南省健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干措施的通知》（云政办发〔2022〕40号）规定的困难人员认定标准，精准核定四类医疗救助对象。强化因病返贫致贫重病患者核实认定工作，确保四类困难人员中因病返贫致贫重病患者得到合理医疗救助。（州医保局、州民政局、州乡村振兴局、州总工会，各县、市人民政府按照职责分工负责）
二、强化三重制度综合保障
发挥基本医疗保险主体保障功能，我州参保人员享受同等的居民基本医保待遇；增强大病保险减负功能，在全面落实普惠待遇政策基础上，对特困人员、最低生活保障对象、返贫致贫人口实行大病保险起付线降低50％、支付比例提高5个百分点、取消年度最高支付限额等倾斜保障政策；夯实医疗救助托底保障功能，按照“先保险后救助”的原则，对基本医疗保险、大病保险支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助，合力防范因病返贫致贫风险。具有多重身份的医疗救助对象，按照就高不就低的原则享受医疗救助待遇。（州医保局，各县、市人民政府按照职责分工负责）
三、统一医疗救助待遇标准
（一）统一医疗救助支付范围。将医疗救助对象住院及门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救（含院前急诊抢救）、日间手术、协议期内国家医保谈判药品门诊保障产生医保目录内医疗费用，经基本医保、大病保险等报销后的个人自付医疗费用，纳入认定地医疗救助支付范围。除复诊和急诊抢救外，未按照规范转诊的医疗救助对象，所发生的医疗费用不纳入医疗救助支付范围。（州医保局，各县、市人民政府按照职责分工负责）
（二）统一医疗救助起付标准。以统计部门公布的全省上一年度居民人均可支配收入为基数，确定医疗救助起付标准，对一类、二类人员取消起付标准，三类人员按照基数10%确定，四类人员按照基数25%确定，一个自然年度内医疗救助起付标准累计计算。（州医保局，各县、市人民政府按照职责分工负责）
（三）统一医疗救助支付比例。对一类人员保持现行救助支付比例稳定，二类人员按照70%支付比例救助，三类人员按照60%支付比例救助，四类人员按照50%支付比例救助。（州医保局，各县、市人民政府按照职责分工负责）
（四）统一医疗救助支付限额。在一个自然年度内，符合条件的医疗救助对象每人每年累计医疗救助最高支付限额为10万元。（州医保局，各县、市人民政府按照职责分工负责）
四、规范医疗救助托底保障功能
（一）统一倾斜救助标准。对规范转诊且在省域内就医的医疗救助对象，在一个自然年度内经基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度综合保障后，医保目录范围内累计医疗费用个人自付部分超过统计部门公布的怒江州上一年度居民人均可支配收入50%（含50%），影响基本生活、存在返贫致贫风险的，由本人申请后各县市按“一事一议”方式组织重特大疾病二次医疗救助认定，给予二次倾斜救助。二次医疗救助不设起付标准，救助对象在一个自然年度内累计个人自付部分在2万元（含2万元）以内的，按照60%支付比例救助；个人自付部分在2万元以上5万元（含5万元）以内的，按照70%支付比例救助；个人自付部分在5万元以上的，按照80%支付比例救助。在一个自然年度内，符合条件的二次救助对象每人每年累计救助最高支付限额为5万元。(州医保局，各县、市人民政府按照职责分工负责)。
（二）待遇调整。州医保部门会同州财政局、州卫生健康委、州民政局、州乡村振兴局、州总工会等部门，根据医疗救助基金筹集情况及医疗救助基金支撑能力，适时调整倾斜救助条件和年度最高救助限额，避免过度保障。（州医保局、州财政局、州卫生健康委、州民政局、州乡村振兴局、州总工会，各县、市人民政府按照职责分工负责）
五、建立健全医疗救助协同机制
（一）加强组织领导。各县、市人民政府及相关部门要把健全重特大疾病医疗保险和救助制度措施纳入保障和改善民生重点工作任务。建立完善政策贯彻落实协调联动机制，按照责任分工，压实部门职责，建立信息比对机制，优化工作流程，按月调整动态信息，并将认定救助对象、退出人员名册及时提供同级医保部门在结算系统标识身份。要及时协调解决工作中存在的困难和问题，确保救助政策及时落地、救助待遇按时兑现。
（二）落实倾斜救助。各县、市要及时成立重特大疾病二次医疗救助“一事一议”工作领导小组，制定工作方案、细化工作措施、规范“一事一议”二次医疗救助经办程序。对按程序申请二次医疗救助的对象，由相关部门通过“一事一议”方式共同认定是否存在致贫返贫风险，经认定存在致贫返贫风险的救助对象，医保部门及时给予二次救助。医保部门要主动开展监测，将医保目录范围内个人负担的累计医疗费用超过防返贫致贫监测线的人员信息，及时推送给乡村振兴、民政、总工会等相关部门，经相关部门认定存在返贫致贫风险后纳入四类对应医疗救助对象的，医保部门及时给予医疗救助。
（三）加强政策宣传。州级各相关部门，各县、市要加强重特大疾病医疗保险和救助制度政策宣传，通过制作发放宣传单、宣传画册和利用手机短信平台、网站、微博、微信、抖音等新媒体手段开展宣传；发动基层组织、驻村工作队的力量，直面群众宣传政策，让广大群众知晓救助政策和运用政策。同时，要坚持正确的舆论导向，合理引导社会预期。
（四）加强政策衔接。本意见从2022年7月1日起执行。意见中未提及内容按照《云南省人民政府办公厅关于印发云南省健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干措施的通知》（云政办发〔2022〕40号）执行。原有文件中与本意见和《怒江州巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施细则》有关政策规定不一致的，以本意见和《怒江州巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施细则》有关政策规定为准。
2022年8月30日
