怒江州2020年基本医疗保险基金筹集管理使用情况审计结果
（二〇二一年九月二十二日公告）
根据《中华人民共和国审计法》的规定，怒江州审计局于2020年12月至2021年3月，对怒江州（州本级和泸水市）2020年基本医疗保险（含城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险）基金筹集管理使用情况进行了审计。现将审计结果公告如下。
一、基本情况
（一）基本医疗保险基金收支情况。
2020年，怒江州（州本级和泸水市）城镇职工基本医疗保险基金（含生育保险，下同）收入14727.39万元，支出15796.37万元，分别比上年增长1.16%和10.37%。
城乡居民基本医疗保险基金收入13561.10万元，支出24474.50万元，分别比上年下降2.65%和增长17.63%。
（二）基本医疗保险参保情况。
截至2020年底，怒江州（州本级和泸水市）城镇职工基本医疗保险参保2.31万人，实际缴费人数1.77万人，分别比上年增加4.59%和4.21%。
城乡居民基本医疗保险参保15.44万人，比上年增加1.63%，其中实际缴费人数15.44万人，比上年增加1.63%。
审计结果表明，2020年，怒江州（州本级和泸水市）认真贯彻落实中央决策部署和各项政策要求，深化医保支付方式改革，健全基本医保稳定可持续筹资和报销比例调整机制，推动基本医疗保险制度整合，健全重特大疾病保障机制等多项有效措施，不断加强医疗保险基金管理，在全面实施城乡居民大病保险基础上,明确城乡居民大病保险待遇政策，为建档立卡贫困人员建立医疗保障扶贫防线，在建立完善全民医疗保障制度等方面取得了积极成效。但审计也发现，怒江州医疗保障局在社会保障政策执行，医疗保险基金筹集、管理和使用，以及基金运行等方面还存在一些问题，需要加以纠正和改进。
二、审计发现的主要问题
四县（市）财政补助资金未足额拨付到位、应缴未缴生育保险29.34万元、农村低保人员等重点人群未参保、违规支付国家重点监控药品费用0.99万元、违规使用限制二级以上医疗机构使用药品及限制儿童用药、定点医疗机构违规收费13.70万元；未按规定实施医保基金竞争性存放；公立医院违规线下采购药品和高值医用耗材；怒江光大医院的医院对码错误，上传药品、诊疗项目等医疗消费信息不规范、关键信息录入不完整；往来款长期挂账30.10万元；采购高值耗材未履行政府采购相关程序；未签订供货合同采购医用耗材。
三、审计处理情况和建议
针对上述问题，怒江州审计局已依法出具了审计报告。对审计发现的问题要求怒江州医疗保障局应督促四县（市）医疗保障局积极与四县（市）财政局对接，确保财政补助资金足额拨付，加大催收力度，积极清收欠缴的生育保险；将农村低保人员等重点人群纳入医保范围，确保特困人员实现应保尽保，切实保障重点人群权益；及时调整医保系统目录，严格支付管理，对应医疗机构等级，按照目录要求，合理使用限制类药品，规范医保基金报销流程；对公立医院违规线下采购药品和高值医用耗材的问题和采购高值耗材未履行政府采购相关程序的问题,移送相关部门处理。
针对审计发现的问题，审计建议：一是四县（市）应合理调度使用本级财政资金，积极争取上级政府和财政投入力度，补充医疗保险统筹基金的不足，全面落实各项医保政策。二是进一步加强医保定点医疗机构监督，规范定点医疗机构医保服务行为，保持基金监管的高压态势，为医保基金保驾护航，切实维护参保人员的合法权益。三是强化对本系统、定点医疗机构医保业务经办人员的业务知识培训，提高经办能力和会计核算能力，确保医保基金规范使用和安全运行。四是民政、残联、退役军人事务管理等部门应对重点人群定期进行摸底核查，对其家庭状况及生存状况进行动态管理，统筹做好重点人群参保工作，确保重点人群资助政策的全面落实。
四、审计发现问题的整改情况
对审计发现的问题，怒江州医疗保障局高度重视，积极进行了整改。具体整改情况己在怒江州医疗保障局门户网站上向社会公告。
