为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担为贯彻落实建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）精神和《云南省人民政府办公厅关于印发云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（暂行）的通知》（云政办规〔2021〕1号）文件精神。结合国家、省相关政策规定，经多方征求意见，2022年7月15日，怒江州人民政府办公室关于印发《怒江州职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（暂行）的通知》（以下简称《实施细则》）。
一、出台背景
建立健全职工医保门诊共济保障机制，是国家和省深化医疗保障制度改革明确提出的任务部署。职工医保从1999年制度建立起，就实行统筹基金和个人账户相结合的模式，统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病，多年运行下来，有效保障了参保职工看病就医和购药需求，随着社会经济的发展，人民就医需求的提高，个人账户保障功能不足，共济性不够，减轻群众门诊医疗费用负担效果不明显。为进一步增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率，2021年12月22日，云南省人民政府办公厅印发了《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（暂行）》，要求各统筹地区结合本地实际，在2022年12月底前出台实施细则。
为贯彻落实好国家、省政府决策部署，按照州委、州政府安排部署，统筹安排、科学分析职工医保基金运行情况，细致测算相关数据，在借鉴先进地区经验、广泛听取意见、反复研究论证的基础上，制定印发了《实施细则》，确定自2023年1月1日起，统一实施职工基本医疗保险门诊共济保障改革， 推动建立健全可持续的门诊共济保障机制。
二、政策主要内容
《实施细则》分总则、基金管理、普通门诊保障、其他门诊保障、个人账户管理、经办服务与结算、管理与监督、宣传引导和附则。总体遵循省上相关条款，落实省上工作要求，并结合我州实际，合理确定了相关政策指标和标准。
(一)明确普通门诊保障。职工医保参保人员在定点医疗机构每次普通门诊就诊，政策范围内医疗费用，统筹基金起付标准：一级及以下定点医疗机构30元；二级定点医疗机构60元；三级定点医疗机构90元。支付比例：一级及以下定点医疗机构60%；二级定点医疗机构55%；三级定点医疗机构50%。退休人员的支付比例高于在职职工5个百分点。
年度普通门诊政策范围内费用统筹基金最高支付限额为5000元，与住院年度最高支付限额分别计算。超过5000元最高支付限额的普通门诊政策范围内费用，按照怒江州职工医保住院统筹基金支付比例执行，统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。
（二）其他门诊保障标准。一是明确职工医保门诊慢性病政策范围内费用统筹基金起付标准为300元，与住院起付标准分别计算，支付比例为80%，单病种统筹基金支付限额为2000元，每增加一个病种增加1000元，统筹基金年度最高支付限额为5000元，与住院年度最高支付限额分别计算。二是明确门诊特殊病政策范围内费用，统筹基金起付标准为600元，与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行；统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算 。三是符合条件的协议期内国家医保谈判药品，在二级及以上定点医疗机构门诊按诊疗规范（指南）就诊或开具门诊处方的费用，扣除先行自付10%政策范围内费用后，统筹基金起付标准为600元，每种谈判药每年支付一次起付标准，与住院起付标准分别计算。
（三）个人账户改革措施。在职职工个人账户由个人交纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%；单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户继续由统筹基金按定额划入，划入额度视实际情况逐步调整到统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的2%。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。职工个人账户家庭成员可共济使用。
（四）扩大个人账户使用渠道。将参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医产生的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材产生的费用，以及参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险及购买商业健康保险等的个人缴费，纳入个人账户支付范围，提高个人账户使用效益，促进长期护理保险和商业健康保险产业发展。
（五）明确办理的途径和流程。参保人员可自行通过医保网上经办平台和微信小程序或到参保地医保经办机构（政务服务窗口）进行个人账户共济的绑定。使用人凭医保凭证（社会保障卡、医保电子凭证等）按规定办理结算。
（六）明确执行时间。《实施细则》从2023年1月1日起执行。
三、出台意义
《实施细则》遵循“保障基本、统筹共济，平稳过渡、政策连续，协同联动、因地制宜”的基本原则，我州职工医保门诊统筹共济保障机制的建立，有利于健全完善多层次医疗保障制度体系，增强医保基金的保障功能，提升医保基金使用效率，促进医疗资源合理分布，提高门诊的医疗服务可及性，减轻参保人门诊医疗费用的负担，提升广大参保人获得感，实现制度更加公平更可持续。
